Via dit formulier geeft u zich op voor deelname aan één van de kwaliteitsprogramma’s van STIZON, zoals het COVID Early Warning Systeem met Vaccinatiedashboard in opdracht van de ROAZ Noord-Holland en Flevoland.

Vul hieronder de gegevens in van de verwerkersverantwoordelijke huisarts voor de praktijk om aan te geven dat uw praktijk wil deelnemen. Indien er meerdere huisartsen in uw praktijk werkzaam zijn en er één is die middels een onderlinge overeenkomst gemandateerd is, volstaan de gegevens van deze huisarts. Anders moet iedere huisarts werkzaam in uw praktijk zich individueel via dit formulier opgeven.